Snel inschrijven

U bent van harte welkom om ingeschreven te worden in de praktijk, als u binnen een reisafstand van 10 minuten tot de praktijk woont.

Als u onderstaand formulier invult, hebben we de belangrijkste gegevens bij de hand om u in te schrijven. We vinden het fijn als u zelf ook even telefonisch contact legt met de praktijk. Alvast bedankt.

Naam *

Geboortedatum *

Burger service nummer*

Straatnaam / huisnr *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

2e telefoonnummer

E-mailadres

Evt. huisgenoten (partner, kinderen)

Graag invullen als volgt:
Naam / Geboortedatum / Burger service nummer

Gewenste datum van inschrijving *

Thuisarts
Contact

Hootsenheem 3
3907 NG  Veenendaal
fax. (0318) 500 630

Tel. (0318) 5000 20

info@huisartsvandijken.nl

Facebook
Keuringen
Collega’s
Accreditatie
Facebook